ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΘΕΝΗ
ΕΠΩΝΥΜΟ
ΟΝΟΜΑ
ΦΥΛΟ ΑΡΡΕΝ / ΘΗΛΥ
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ
ΗΛΙΚΙΑ
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ
ΠΟΛΗ
T.K.
ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΣΠΙΤΙΟΥ
ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ
ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ
E-MAIL
ΔΗΜΟΣΙΟ ΤΑΜΕΙΟ
ΑΜ.ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ
ΑΜΚΑ
ΑΦΜ
ΠΟΙΟΣ ΣΑΣ ΣΥΣΤΗΣΕ ΣΕ ΕΜΑΣ
   
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΟΝΕΩΝ (ΠΑΤΕΡΑΣ)
ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΤΕ ΟΣΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΙΝΑΙ ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΑ ΑΠΟ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
ONOMATΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΡΟΣ
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ
ΠΟΛΗ
T.K.
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ
ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΣΠΙΤΙΟΥ
ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ
ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ
E-MAIL
   
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΟΝΕΩΝ (ΜΗΤΕΡΑ)
ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΤΕ ΟΣΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΙΝΑΙ ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΑ ΑΠΟ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
ONOMATΕΠΩΝΥΜΟ ΜΗΤΕΡΑΣ
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ
ΠΟΛΗ
T.K.
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ
ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΣΠΙΤΙΟΥ
ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ
ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ
E-MAIL
 
ΑΛΛΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΔΙΑΖΕΥΓΜΕΝΩΝ ΓΟΝΕΩΝ ΠΟΙΟΣ ΕΙΝΑΙ Ο ΚΗΔΕΜΟΝΑΣ ; ΜΗΤΕΡΑ / ΠΑΤΕΡΑΣ
ΜΠΟΡΕΙ Ο ΓΟΝΕΑΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΚΗΔΕΜΟΝΑΣ ΝΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΕΙΤΑΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΟΡΕΙΑ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ; OXI / NAI
ΠΟΙΟΣ ΕΙΝΑΙ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΑΛΥΨΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ; Ο ΠΑΤΕΡΑΣ / Η ΜΗΤΕΡΑ /
ΚΑΙ ΟΙ ΔΥΟ
   
ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
* ΠΑΡΑΚΑΛΟΥΜΕ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΤΕ ΑΝ ΕΧΕΤΕ Ή ΕΙΧΑΤΕ
ΠΡΗΞΙΜΟ ΑΡΘΡΩΣΕΩΝ OXI / NAI
ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ ΟΣΤΩΝ OXI / NAI
ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ OXI / NAI
ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΜΗΤΡΟΕΙΔΟΥΣ OXI / NAI
ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ OXI / NAI
ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ OXI / NAI
ΔΙΑΒΗΤΗ OXI / NAI
ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ OXI / NAI
ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΤΡΑΥΜΑ OXI / NAI
ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΝΕΦΡΩΝ, ΗΠΑΤΟΣ OXI / NAI
ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΕΣ ΑΡΘΡΩΣΕΙΣ OXI / NAI
ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ OXI / NAI
HIV OXI / NAI
ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΜΕΤΑΔΟΤΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΕΙΩΝ OXI / NAI
   
ΕΧΕΤΕ ΚΑΠΟΙΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΥΓΕΙΑΣ ;
ΕΧΕΤΕ ΚΑΠΟΙΑ ΑΛΛΕΡΓΙΑ ;
ΑΝΑΦΕΡΑΤΕ ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΤΑ ΟΠΟΙΑ ΛΑΜΒΑΝΕΤΕ
ΕΙΣΤΕ ΥΠΟ ΤΗΝ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΙΑΤΡΟΥ ΚΑΙ ΑΝ ΝΑΙ ΓΙΑ ΠΟΙΟ ΛΟΓΟ ;
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΙΑΤΡΟΥ
ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΩΣ ΠΡΟΣ ΤΗΝ ΟΡΘΟΔΟΝΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΟΛΥ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΜΟΣ
ΣΥΝΕΡΓΑΖΕΤΑΙ ΑΝ ΧΡΕΙΑΣΤΕΙ
ΚΑΘΟΛΟΥ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΜΟΣ
ΓΙΑ ΤΑ ΚΟΡΙΤΣΙΑ: ΕΜΜΗΝΟΣ ΡΗΣΗ OXI / NAI
   
ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΣ ΣΤΟ ΠΡΟΣΩΠΟ, ΣΤΟΜΑ, ΔΟΝΤΙΑ ; OXI / NAI
ΠΙΠΙΛΙΣΜΑ ΔΑΚΤΥΛΟΥ Ή ΧΕΙΛΟΥΣ ; OXI / NAI
ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΕΣ ΑΠΟ ΜΙΑ ΤΕΡΗΔΟΝΕΣ ; OXI / NAI
ΕΛΛΕΙΠΟΝΤΑ ΜΟΝΙΜΑ ΔΟΝΤΙΑ ; OXI / NAI
ΠΛΕΟΝΑΖΟΝΤΑ ΜΟΝΙΜΑ ΔΟΝΤΙΑ OXI / NAI
ΕΛΛΕΙΨΗ ΔΟΝΤΙΟΥ ΑΠΟ ΕΞΑΓΩΓΗ OXI / NAI
ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΜΑΣΗΣΗ Ή ΤΗΝ ΚΑΤΑΠΟΣΗ OXI / NAI
ΠΟΝΟΣ Ή ΘΟΡΥΒΟΣ ΚΑΤΑ ΤΟ ΑΝΟΙΓΜΑ Ή ΤΟ ΚΛΕΙΣΙΜΟ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ OXI / NAI
Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΕΠΙΣΚΕΠΤΕΤΑΙ ΣΥΧΝΑ ΤΟΝ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΟ ; OXI / NAI
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑΣ ΕΠΙΣΚΕΨΗΣ
ΕΙΧΑΤΕ ΕΠΙΣΚΕΥΘΕΙ ΑΛΛΟΝ ΟΡΘΟΔΟΝΤΙΚΟ ΣΤΟ ΠΑΡΕΛΘΟΝ ; OXI / NAI